適用関係
※令和6年12月2日以降、マイナ保険証の利用開始に伴い、様式が変更となる申請書等がありますが、しばらくの間これまでの請求書も使用できます。
下記の申込用紙等はダウンロードして印刷していただきます。（片面印刷をお願いします。）
プリンターで出力してご使用ください。
| 名称 | 申請書 | こんなとき | |
|---|---|---|---|
| 1 | 健康保険 被扶養者異動届 |  |
被扶養者を追加するとき、 被扶養者である家族に異動があったとき |
| 2 | 健康保険 被扶養者申請申立調書（1） | |
異動理由が認定対象者の退職による場合 |
| 3 | 健康保険 被扶養者申請申立調書（2） | |
上記以外のとき |
| 4 | 資格確認書（再）交付申請書 | |
資格確認書（再）の交付を希望するとき |
| 5 | 資格情報のお知らせ再交付申請書 | |
資格情報のお知らせを紛失等で再交付を希望するとき |
| 6 | マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | |
マイナ保険証を利用せずに資格確認書等での受診を希望するとき |
| 7 | 健康保険 任意継続被保険者 資格取得申請書 | |
資格喪失後に引き続き個人で健康保険に加入するとき |
| 8 | 健康保険 任意継続被保険者 資格喪失申出書 | |
就職により他の健康保険に加入、または後期高齢者医療制度に該当したときなど |
| 9 | 健康保険 任意継続被保険者 還付請求書 | |
資格喪失に伴い、還付金が発生するとき |
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