給付関係
下記の申込用紙等はダウンロードして印刷していただきます。（片面印刷をお願いします。）
プリンターで出力してご使用ください。
| 名称 | 申請書 | こんなとき | |
|---|---|---|---|
| 1 | 健康保険 限度額適用認定申請書 /標準負担額減額認定申請書 |
 |
医療費が高額になりそうなとき |
| 2 | 健康保険 被保険者/家族 療養費支給申請書 | |
治療用装具を装着したとき （やむを得ず自費診療を受けたとき） |
| 3 | 療養費支給申請書（はり・きゅう用） | |
はり・きゅうを受けたとき |
| 4 | 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） | |
あんま・マッサージを受けたとき |
| 5 | 健康保険 傷病手当金請求書 | |
被保険者が病気等で仕事を休んだとき |
| 6 | 誓約書 | |
傷病手当金請求にあたり、「障害年金等との併給調整」について説明をうけたとき |
| 7 | 誓約書 | |
傷病手当金請求にあたり、「老齢退職年金との併給調整」について説明をうけたとき |
| 8 | 健康保険 出産手当金請求書 | |
被保険者が出産のため仕事を休んだとき |
| 9 | 被保険者/家族 出産育児一時金請求書 | |
被保険者、または被扶養者が出産したとき |
| 10 | 埋葬料（費）請求書 | |
被保険者、または被扶養者が死亡したとき |
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