健康保険組合からの保険給付

健康保険では、業務外で発生した病気やけがなどに対し、定められた各種の給付金を支給します。

被保険者や被扶養者が病気・けがをしたときや出産したときなど、いざというときに健保組合から支給される医療や手当金などを「保険給付」といいます。

病気やけがをしたときなどに、医療費の３割（６歳未満は２割、高齢者は２～３割）の負担で診療・治療などの医療サービスが受けられます。

※標準報酬月額28万円以上の人、もしくはその被扶養者で70歳以上の人をいいます。

出産や死亡したときなどに、健保組合に申請することで現金で給付されます。

業務上や通勤途中のけが

勤務先の仕事（業務上）が原因となって起きた病気・けが、通勤途上の事故が原因となって起きた病気・けがは、健康保険の給付の対象とならず、労災保険（労働者災害補償保険）で診療を受けます。ただし、仕事中や通勤中のけがや病気でも労災保険の対象外の場合は健康保険が使えます。

国によって適用されておらず「病気・けが」とみなされないもの

健康保険が使えるのは病気やけがをしたときの治療に限られます。

業務外の病気・けがとして健康保険に該当しても、その原因や対応によっては、保険給付が制限される可能性があります。

全部を制限（埋葬料以外）	故意に事故を起こしたとき
全部または一部を制限	けんか、泥酔などによるもの詐欺、その他不正に保険給付を受けたり、受けようとしたとき健保組合が指示する質問や診断などを拒んだとき
一部を制限	正当な理由もないのに医師の指示に従わなかったとき

各種一時金や手当金の請求には時効があります。いずれも2年を過ぎると給付を受ける権利がなくなりますので、注意してください。

健康保険のしくみ