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医療費が高額になったとき

医療費が限度額を超えたとき（高額療養費）

自己負担の限度額を超えた分が払い戻されます

手続はこちら

健康保険では、医療費の自己負担が際限なく増加しないように自己負担の限度額を設けています。窓口での支払い額がこれを超えた分は「高額療養費」として、あとから健保組合より払い戻しが受けられます。マイナ保険証で受診した場合は、支払い額が自己負担限度額までになります。

※資格確認書を利用して受診する場合は、医療機関の窓口で限度額適用認定証の提示が必要となりますので、事前に健康保険組合に申請して交付を受けてください。

※低所得者に該当する場合は、事前に健康保険組合に申請して認定を受けてください。また、資格確認書を利用して受診する場合は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けてください。

対象となる負担とならない負担

窓口負担でも、高額療養費の計算の対象外のものがあり、これらを除いて自己負担限度額が計算されます。

高額療養費の対象となる負担	高額療養費の対象とならない負担
療養の給付の一部負担金・家族療養費の自己負担額 保険外併用療養費・療養費の自己負担額（相当） 訪問看護の基本利用料	入院時食事療養費・生活療養費の標準負担額 保険外併用療養費の特別料金 訪問看護のその他利用料

自己負担限度額

70歳未満

所得区分	1ヵ月の自己負担限度額	多数該当
標準報酬月額83万円以上	252,600円＋（総医療費−842,000円）×1%	140,100円
標準報酬月額53～ 79万円	167,400円＋（総医療費−558,000円）×1%	93,000円
標準報酬月額28～ 50万円	80,100円＋（総医療費－267,000円）×1%	44,400円
標準報酬月額26万円以下	57,600円	44,400円
低所得者（住民税非課税）	35,400円	24,600円

70歳以上

※70歳以上75歳未満の「現役並みⅡ」「現役並みI」に該当する人で、マイナ保険証を利用しない場合は、高齢受給者証と限度額適用認定証を提示することにより自己負担限度額までの支払いで済みます。

自己負担がさらに軽減される場合

①支給回数が年4回以上（多数該当）

直近12ヵ月間で高額療養費の支給回数が3回を超えたときには、4ヵ月目から多数該当として別に自己負担限度額が決められています。

②21,000円以上の窓口負担が複数ある場合（合算高額療養費）

同じ月に同じ世帯で21,000円以上の窓口負担が複数ある場合は、世帯ごと合計して自己負担限度額を超えた際に払い戻しが受けられます。

③特定疾病に該当する場合

長期にわたり高額な医療費が必要となる下記の病気では、健康保険組合に申請して特定疾病の認定を受けると毎月の自己負担額が10,000円までとなります。

• 先天性血液凝固因子障害の一部
• 人工透析が必要な慢性腎不全
• 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症

※人工透析の場合、70歳未満で標準報酬月額53万円以上の人は毎月の自己負担額が20,000円となります。

※血友病、血液製剤の投与に起因するHIV感染症のうち、一定の人については自己負担が公費負担され、窓口負担は不要です。

※資格確認書で受診する場合は、特定疾病の認定を受けた際に健康保険組合から交付される「特定疾病療養受療証」の提示が必要です。マイナ保険証の場合は提示が不要となるため交付されません。

介護保険と合算した額が高額になったとき（高額介護合算療養費）

自己負担限度額を超えた分が払い戻されます

手続はこちら

１年間（毎年８月から翌年７月までの12ヵ月間）の健康保険と介護保険の負担額が自己負担限度額を超えた場合は、申請により払い戻しが受けられます。

高額介護合算療養費の自己負担限度額

＊介護サービス利用者が世帯内に複数いる場合は31,000円。

払い戻しを受ける場合

高額介護合算療養費の払い戻しは、健保組合と介護保険から受けることになります。払い戻しに必要な費用は、健保組合・介護保険の双方で、患者・利用者が負担した額に応じて負担し合います。